İlgili Kişi Başvuru Formu

 

     I.         FORMUN AMACI VE KAPSAMI

6698 Sayılı Kişisel Verilerin Korunması Kanunu’nun (“KVK Kanunu”) 11. maddesi uyarınca ilgili kişiler, kişisel verilerine ilişkin talepleri için veri sorumlusuna başvurma hakkına sahiptir.

 

İşbu İlgili Kişi/Veri Sahibi Başvuru Formu (“Başvuru Formu”) ilgili kişi olarak, Mimar Hayrettin Mahallesi, Gedikpaşa Çk. 34130 Fatih/İstanbul adresinde mukim Black Silver Kuyumculuk’a (“Şirket”) başvurmanız ve kişisel verilerinize ilişkin haklarınızı kullanmanız için Veri Sorumlusuna Başvuru Usul ve Esasları Hakkında Tebliğ’e (“Tebliğ”) uygun olarak hazırlanmıştır.

 

Tebliğ uyarınca başvurunuzu değerlendirebilmek amacıyla, asgari olarak, yıldızla gösterilen (*) kısımları eksiksiz bir şekilde doldurmanızı rica ederiz.

 

   II.         İLGİLİ KİŞİ BİLGİLERİ

Ad-Soyadı*	:
TC Kimlik Numarası* (Yabancı uyruklular için Pasaport Numarası veya varsa Kimlik Numarası)	:
Adresi* (Tebligata esas yerleşim yeri veya iş yeri adresi)	:
Telefon Numarası*	:
E-posta Adresi*	:
Şirketimizle Olan İlişkiniz	:	Ziyaretçi             Müşteri                  İş Ortağı             Çalışan                          Tedarikçi            Diğer
		Diğer seçeneğini seçmeniz durumunda Şirketimiz ile olan ilişkiniz bakımından ayrıntılı bilgi veriniz:
Şirketimizle Olan İlişkiniz Devam Ediyor mu?	:	Devam Ediyor       Sona Erdi

 

Burada yer alan bilgilerinizi, sadece başvurunuzu değerlendirmek ve sonuçlandırmak amacıyla kullanacağız ve olası bir şikâyetin veya uyuşmazlığın çözülmesi amacıyla makul bir süre boyunca saklayacağız.

 

 III.         TALEP EDEBİLECEĞİNİZ KONULAR*

Aşağıdaki tabloda, kişisel verileriniz bakımından talep ettiğiniz konuları işaretlemenizi rica ederiz.

 

Kişisel verilerimin işlenip işlenmediğini öğrenmek istiyorum.
Kişisel verilerim işleniyorsa, buna ilişkin bilgi talep ediyorum
Kişisel verilerim işleniyorsa, işlenme amacını ve işlenme amacına uygun kullanılıp kullanmadığını öğrenmek istiyorum.
Kişisel verilerim yurt içinde veya yurt dışında üçüncü kişilere aktarılıyorsa, bu üçüncü kişileri bilmek istiyorum.
Kişisel verilerimin eksik veya yanlış işleniyorsa bunların düzeltilmesini istiyorum.[1]
İşleme sebebi ortadan kalkan kişisel verilerimin silinmesini, yok edilmesini veya anonim hale getirilmesini istiyorum.
Eksik ve yanlış işlenen kişisel verilerimin düzeltilmesi talebimin, kişisel verilerimin aktarıldığı üçüncü kişilere de bildirilmesini istiyorum.
Kişisel verilerimin silinmesine ilişkin talebimin, kişisel verilerimin aktarıldığı üçüncü kişilere de bildirilmesini istiyorum.
Şirketiniz tarafından işlenen kişisel verilerim münhasıran otomatik sistemler vasıtasıyla analiz edilmekte ve analiz neticesinde şahsım aleyhine sonuç çıkarmaktadır. Bu sonuca itiraz ediyorum.

 

4. TALEP HAKKINDA AÇIKLAMA

Başvurunuzu daha iyi sonuçlandırabilmek adına, ilgili Tebliğ uyarınca, talebinizi açık ve net şekilde, detaylıca ifade etmenizi rica ederiz. Talebiniz için gerekli açıklamaların form kapsamında Şirketimize iletilmemesi, eksik iletilmesi veya yanlış iletilmesi sebebiyle oluşabilecek hata veya kusurlardan Şirketimiz sorumlu olmayacaktır.

 

 

5. BAŞVURU YÖNTEMLERİ

Başvurunuzu gerçekleştirebilmek için öncelikle işbu Form’u doldurmanız gerekmektedir. Form’u imzaladıktan sonra, 

●      Form’un imzalı bir kopyasını noter vasıtasıyla,

-       Hayrettin Mahallesi, Gedikpaşa Çk. 34130 Fatih/İstanbul adresinde mukim Black Silver Kuyumculuk’a kimlik belgenizi göstererek suretiyle elden teslim ederek,

 

●      Form’un imzalı bir kopyasını posta vasıtasıyla,

-       Hayrettin Mahallesi, Gedikpaşa Çk. 34130 Fatih/İstanbul adresinde mukim Black Silver Kuyumculuk’a iadeli taahhütlü mektup yollayarak,

 

●      Güvenli elektronik imzanızı, mobil imzanızı ve/veya Şirketimize daha önceden bildirdiğiniz ve sistemimizde kayıtlı bulunan elektronik posta adresinizi kullanmak ve e-posta’nın konu kısmına “Kişisel Verilerin Korunması Kanunu Bilgi Talebi” yazılmak sureti ile kvkk@blacksilver.com.tr e-posta adresimize ileterek,

başvurunuzu gerçekleştirebilirsiniz. Bu başvuru yöntemleri, başvuru yapan kişinin gerçek ve doğru kişi olup olmadığını tespit edebilmek amacıyla belirlenmiştir. Başvuru kapsamındaki gerekli bilgilerin eksik iletilmesi halinde, kimlik doğrulama için tarafınızdan ilave bilgiler talep etme hakkımızı saklı tutarız.  Kişisel Verileri Koruma Kurulu (“Kurul”) tarafından belirlenecek yöntemlere göre burada yer alan başvuru yöntemleri değişebilecektir.

 

İlgili kişi adına üçüncü kişi tarafından başvuru yapılması halinde, üçüncü kişi işbu Form ile birlikte noterce tasdik edilmiş vekaletnameyi veya ilgili kişinin velisi veya vasisi olduğunu gösteren belgeleri başvurunun ekinde göndermesi gerekmektedir.

 

6. TALEBİN SONUÇLANMASI

Başvurunuzu, tarafımıza ulaşmasından itibaren en geç otuz (30) gün içinde yanıtlayacağız. Veri Sorumlusu olarak, başvurunun gerçek ilgili kişi adına yapıldığından emin olmak amacıyla sistemimize kayıtlı telefon ya da e-posta üzerinden ilgili kişi ile iletişime geçerek ilgili kişinin kimliğini doğrulayabiliriz.

Başvurunuzda eksik veya yanlış olduğu düşünülen veya açık ve net olmayan, anlaşılmayan bilgi ve belgelerin bulunması halinde, bu bilgi ve belgelerin tamamlanması ve düzeltilmesini talep edebileceğiz. Bu taleplerimiz karşılanana kadar otuz günlük cevap süremiz işlemeyecektir.

 

7. İLGİLİ KİŞİNİN İMZASI*

İlgili kişi/yetkilendirdiği kişi olarak, KVKK uyarınca kişisel veri işleme faaliyetlerine ilişkin başvuru yapmaktayım. Bu kapsamda işbu Başvuru Formu dâhil ilettiğim tüm bilgi ve belgelerin başvurumun değerlendirilmesi ve sonuçlandırılması amacıyla gerekli olduğunu, doğru, eksiksiz, güncel ve ilgili kişiye ait olduğunu, doğru veya güncel olmaması sebebiyle oluşan gecikme veya hatalardan Veri Sorumlusu’nun sorumlu olmadığını kabul ve beyan ederim.

 

İlgili kişi / Yetkilendirdiği Kişi:

 

Adı Soyadı                 :

Başvuru Tarihi                       :

İmzası                         :